口腔癌顯微手術 北醫注意事項

 口腔癌顯微手術 北醫注意事項

作者:  蔡豐州醫師

@ 3D harvesting 
�� 1, Two-team approach: 若flap 來自下肢(ALT or Fibular flap)，可以問口腔外科預計切多少volume or size後，同時harvesting flap，節省時間
�� 2, 確認flap good circulation
�� 3, 能夠看出perforator走向。
�� 4, muscle須要與否。
�� 5, 看一下pedicle length是否足夠, 以免需要VG而後悔莫及, 徒增困擾。
�� 6, 拿下來前確定沒有bleeding。 Defatting 先天上血液循環就比較差, 不要誤判為failure
�� 7, diameter是否合適, 不過縫合技術都可以克服
    8, tongue ca若採hemiglossectomy, skin flap size 不超過9x6cm
    9, 不要太在意ischemic time--- Dr蔡豐州的忠告: { flap reopen都會活了, 好好拿, 好好接, 比較重要!}

@ Through and through cheek defect 
Method 1: de-epithelization < folding in oral commissure> 
Method 2: chimeric flap 
Method 3: double free flaps
Method 4: free flap + pedicled PM flap (下下之策)
Method 5: only PM flap  (下下下之策) --- 若非極困難的案例, 醫師的決定, 就好像中了下下簽一樣!

@ Inset flap 
�� 1, water-tie 必須做到密合的地步, 以免造成orocervical fistula(這是可怕的惡性循環, saliva一旦泡到頸部組織, 造成infection, 就可能侵蝕重要血管組織, 甚至造成carotid artery rupture的致命危機) ---Suture material: 3-0 dexon, vicryl, PDS。
�� 2, flap skin太多可以de-epithelization 或 trimming。
�� 3, muscle or soft tissue 太多會壓迫 perforator(犧牲一些muscle, 或 剩一些外面suture別縫)。
�� 4, interdental suture在牙齒邊緣最容易leakage, 所以要suture確實。
�� 5, mouth floor defect最好有soft tissue 去塞。
    6, flap size要考量radiotherapy後萎縮的比率, 而事先做大一點
    7, pedicle的方向與長度先拿捏好 (否則您會搞很久, 一失足成千古恨), 再來考慮flap的axis與位置

@ bone fixation 
�� 1, 一定要rigid 
�� 2, 要有好的occlusion, 可以先intermaxillary fixation‧
�� 3, 新一代reconstruction plate 較好折。
�� 4, miniplate vs reconstruction plate。

@ Pedicle的選擇
�� 1, 避免在scar tissue 中找血管，儘量在healthy tissue 中找pedicle。
�� 2, ETE 是首選
    superior thyroid artery 
�� facial artery
�� transverse cervical artery
�� superficial temporal artery
�� VG to thoracoarcromial artery
    3, ETS

@ Anastomosis
�� 1, Kinking (artery, vein須足夠skeletonize, 防止彼此間tension,而kingking, 若vein方向不好，可以end to side into internal jugular vein)
�� 2, Caliber mismatch。
�� 3, Pedicle length。
    4, Vein置於artery上方為佳, 以免相反時 artery compression到vein
    5, 9-0 Nylon一般即可應付頭頸部的皮瓣血管接合
    6, 站長的經驗是: artery or vein誰先接都沒差, 接好比較重要. 個人偏好artery先接, 可以看vein的backflow, 減少ischemic time, 先flush皮瓣一下.

@ Wound closure 關傷口時
�� 1, 仔細check bleeding, 因為hematoma是reopen最常見的原因 。
�� 2, 看drainage 位置(放在dependent site + 離pedicle一點距離), 最好用suction drain。
�� 3, 是否kinking。
�� 4, 是否太緊。

@ ICU care
�� 1, 若flap 連續二小時沒變好，須往上報告，要有reopen準備，任何的懷疑不可放過。專業領域裡, 沒有模凝兩可的情況, 醫療判斷不要像病患或家屬,  要明確.
�� 2, 若已經thrombosis, 增加dextran, heparin, PGE1只會更引起出血。
�� 3, oral flap比 outer flap 重要，檢查oral flap有無wound separation, loosing, marginal necrosis。
�� 4, 通常24hrs內最有可能reopen，尤其是頭8小時‧
    5, ICU and Ward ORDER:
    
    A, keep sedation: Propofol (10cc st, than 10cc/hr adjust) + Midazolam (4amp in D5W(500) RUN 15 CC/hr adjust) 以防止患者燥動, 減少壓迫血管與出血
    B, PGE1 2AMP IN D5W500CC run 20 cc/hr
    C, W1: DC sedation medicine, then weaning ventilator ;     
        W2: evaluate to transfer to ward
    D, 3thday: On diet 
    E, 7thday: begin to remove drainage, foley and DC PGE1--- ambulation
    F, keep Hb> 10; I/O < +1000 CC
    G, antibiotics: 3 combine

@ reopen
�� 1, 把握golden hours，salvage rate才可能提高。
�� 2, 確定能夠解決thrombosis, 任何殘留micro-thrombi很可能引起re-thrombosis。
�� 3, oral flap須100% survive, 不可僥倖
    4, 職業, 專業的展現就是: 不要講話或判斷像業餘的, 或是一般民眾. 比如說, [好像還可以], [應該可以觀察看看], 甚至安慰??其他醫療人員: [其實還不錯].......
--- 面對現實, 該reopen, 就進去吧!! 寧可check一下