口腔癌顯微手術 北醫注意事項

顯微手術與外科研究
2016/05/12

作者:  蔡豐州醫師

@ 3D harvesting 

 1, Two-team approach: 若flap 來自下肢(ALT or Fibular flap)，可以問口腔外科預計切多少volume or size後，同時harvesting flap，節省時間

 2, 確認flap good circulation

 3, 能夠看出perforator走向。

 4, muscle須要與否。

5, 看一下pedicle length是否足夠, 以免需要VG而後悔莫及, 徒增困擾。

6, 拿下來前確定沒有bleeding。 Defatting 先天上血液循環就比較差, 不要誤判為failure

7, diameter是否合適, 不過縫合技術都可以克服

8, tongue ca若採hemiglossectomy, skin flap size 不超過9x6cm

9, 不要太在意ischemic time--- Dr蔡豐州的忠告: { flap reopen都會活了, 好好拿, 好好接, 比較重要!}

 

@ Through and through cheek defect 
Method 1: de-epithelization < folding in oral commissure> 
Method 2: chimeric flap 
Method 3: double free flaps
Method 4: free flap + pedicled PM flap (下下之策)
Method 5: only PM flap  (下下下之策) --- 若非極困難的案例, 醫師的決定, 就好像中了下下簽一樣!

 

@ Inset flap 
1, water-tie 必須做到密合的地步, 以免造成orocervical fistula(這是可怕的惡性循環, saliva一旦泡到頸部組織, 造成infection, 就可能侵蝕重要血管組織, 甚至造成carotid artery rupture的致命危機) ---Suture material: 3-0 dexon, vicryl, PDS。

2, flap skin太多可以de-epithelization 或 trimming。

3, muscle or soft tissue 太多會壓迫 perforator(犧牲一些muscle, 或 剩一些外面suture別縫)。

4, interdental suture在牙齒邊緣最容易leakage, 所以要suture確實。

5, mouth floor defect最好有soft tissue 去塞。

6, flap size要考量radiotherapy後萎縮的比率, 而事先做大一點

7, pedicle的方向與長度先拿捏好 (否則您會搞很久, 一失足成千古恨), 再來考慮flap的axis與位置

 

@ bone fixation 

1, 一定要rigid 

2, 要有好的occlusion, 可以先intermaxillary fixation‧

3, 新一代reconstruction plate 較好折。

4, miniplate vs reconstruction plate。

 

@ Pedicle的選擇

1, 避免在scar tissue 中找血管，儘量在healthy tissue 中找pedicle。

2, ETE 是首選

 superior thyroid artery 

 facial artery

transverse cervical artery

superficial temporal artery

VG to thoracoarcromial artery

3, ETS

 

@ Anastomosis
1, Kinking (artery, vein須足夠skeletonize, 防止彼此間tension,而kingking, 若vein方向不好，可以end to side into internal jugular vein)

2, Caliber mismatch。

3, Pedicle length。

4, Vein置於artery上方為佳, 以免相反時 artery compression到vein

5, 9-0 Nylon一般即可應付頭頸部的皮瓣血管接合

6, 站長的經驗是: artery or vein誰先接都沒差, 接好比較重要. 個人偏好artery先接, 可以看vein的backflow, 減少ischemic time, 先flush皮瓣一下.

 

@ Wound closure 關傷口時

1, 仔細check bleeding, 因為hematoma是reopen最常見的原因 。

2, 看drainage 位置(放在dependent site + 離pedicle一點距離), 最好用suction drain。

3, 是否kinking。

4, 是否太緊。

 

@ ICU care

1, 若flap 連續二小時沒變好，須往上報告，要有reopen準備，任何的懷疑不可放過。專業領域裡, 沒有模凝兩可的情況, 醫療判斷不要像病患或家屬,  要明確.

2, 若已經thrombosis, 增加dextran, heparin, PGE1只會更引起出血。

3, oral flap比 outer flap 重要，檢查oral flap有無wound separation, loosing, marginal necrosis。

4, 通常24hrs內最有可能reopen，尤其是頭8小時‧

5, ICU and Ward ORDER:

    
   

     A, keep sedation: Propofol (10cc st, than 10cc/hr adjust) + Midazolam            (4amp in D5W(500) RUN 15 CC/hr adjust) 以防止患者燥動, 減少壓迫血             管與出血

     B, PGE1 2AMP IN D5W500CC run 20 cc/hr

     C, W1: DC sedation medicine, then weaning ventilator ;     

        W2: evaluate to transfer to ward

     D, 3thday: On diet 

     E, 7thday: begin to remove drainage, foley and DC PGE1--- ambulation

     F, keep Hb> 10; I/O < +1000 CC 

    G, antibiotics: 3 combine

 

@ reopen

1, 把握golden hours，salvage rate才可能提高。

2, 確定能夠解決thrombosis, 任何殘留micro-thrombi很可能引起re-thrombosis。

3, oral flap須100% survive, 不可僥倖

4, 職業, 專業的展現就是: 不要講話或判斷像業餘的, 或是一般民眾. 比如說, [好像還可以], [應該可以觀察看看], 甚至安慰??其他醫療人員: [其實還不錯].......
--- 面對現實, 該reopen, 就進去吧!! 寧可check一下

 

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